сь водорода (Н202) и гипохлорид (ОСТ) [28, 283].

NADPH + 202 NADPH-оксндаза NADpH+ + 2Q- + н+ О- + О: +2Н+ СУпеР°кс"Д Дисмутаза НА + ^ ио + сг Миелоперсжсидаза „ Q + {)СГ

Больные с различными формами хронического гранулематоза неспособны генерировать респираторный взрыв после стимуляции нейтрофилов и, тем более, неспособны убивать микроорганизмы.

Главным ферментом респираторного взрыва является NADPH-оксидаза. Этот фермент состоит из четырех субъединиц. Дефект в любой из субъединиц приводит к развитию хронического гранулематоза. Дефицит цитохрома b встречается в 60 % случаев при X-сцепленной форме заболевания и в 30 % случаев — при аутосом-ной форме. Кроме того, встречаются дефекты и по другим маркерам: флавопротеину, нейтрофильному цитозольному фактору.

Генетические и биохимические исследования позволили выделить 4 основные формы хронического гранулематоза (табл. 11).

Основные генетические дефекты являются следствием множественных мутаций в хромосомах 16g24, Хр21.1. Все они имеют сходные биохимические и клинико-иммунологические характеристики.

Клинические признаки. У большинства больных постановка диагноза возможна до 2-летнего возраста. Наиболее часто встречающиеся клинические проявления: выраженная лимфоаденопатия, хронические инфицированные изъязвления, гепатоспленомегалия, эпизоды пневмонии. Другие проявления включают: риниты, конъюнктивиты, дерматиты, афтозные стоматиты, абсцессы, остеомиелиты, хроническая диарея с абдоминальными болями, наличие хронической и острой инфекции в лимфатических узлах, коже, легких, кишечнике, печени и костях. Очень важным признаком является ответственность за развитие инфекции различной локализации непатогенных (в норме) микроорганизмов: 5. aureus, S. epidermidis, Serratia marcescens, Pseudomonas, E. coli, Candida и Aspergillus.

Лабораторные признаки. Тесты, наиболее широко используемые для диагностики заболевания, — количественный НСТ-тест и

Табл и ца 11 Формы хронического гранулематоза

№ п/п Название формы заболевания Международное сокращение

1 Х-сцепленный дефицит цитохрома Ь588 CGD Х91

2 Аутосомно-рецессивный с дефицитом цитозольной CGD А47

NADPH-оксидазы

3 Аутосомно-рецессивный с дефицитом альфа цитохро- CGD А22

ма Ь588

4 Дефицит в цитозольном компоненте р67 CGD А67 хемилюминесценция. При стимуляции нейтрофилов у больных отсутствуют (или почти отсутствуют) признаки респираторного взрыва. Если у здоровых людей лейкоциты восстанавливают бесцветный препарат в фиолетовый формазан, концентрирующийся во внутриклеточных вакуолях, то у больных формазан не образуется. Также отсутствует способность нейтрофилов крови больных убивать бактерии in vitro. Количество нейтрофилов и лейкоцитов обычно повышено, даже при отсутствии клинических признаков активной инфекции. Показатели Т-клеточного и В-клеточного иммунитета в норме. Активность естественных киллеров не изменена. При поражении легких, печени могут быть лабораторные признаки дисфункции этих органов. Дифференциальный диагноз проводится с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и с миелопероксидазной недостаточностью.

Лечение. После постановки диагноза крайне необходимо максимально быстро идентифицировать инфекционный агент и начать эффективную антибактериальную и противогрибковую терапию, которая может продолжаться 5—6 нед. Дополнительная терапия может включать инфузии лейкоцитарной массы, однако сведений об использовании этой терапии мало. Имеются единичные сообщения об эффективности пересадки костного мозга и профилактических курсов IFN-y, который повышает метаболическую активность нейтрофилов.

Прогноз. При своевременной (ранней) диагностике и немедленной антибактериальной и антигрибковой терапии прогноз благоприятный. Соблюдение этих правил минимизирует летальность.

6.1.2. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы передается по Х-связанному типу наследования. Полное отсутствие в лейкоцитах активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы сопряжено с клинической картиной, сходной с таковой при хроническом грану-лематозе. Лейкоциты больных, так же как при хроническом гра-нулематозе, неспособны обеспечивать эффективный киллинг микроорганизмов. В отличие от хронического гранулематоза при недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, клинические проявления наступают позже, выявляются признаки гемолитической анемии. Лабораторная диагностика базируется на демонстрации дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы и диагностических признаках хронического гранулематоза. Лечение и прогноз сходны с таковыми при хроническом гранулематозе.

6.1.3. Миелопероксидазная недостаточность. Миелопероксидаза — один из ферментов, необходимых для эффективного внутриклеточного киллинга микроорганизмов. В литературе описаны отдельные случаи полного дефицита миелопероксидазы лейкоцитов. Лишь недавно миелопероксидазная недостаточность признана в качестве самостоятельного наследственного забо