т одышку, диарею, падение сердечной деятельности, понижение температуры тела. Малые дозы эндотоксина могут вызывать обратный эффект. Эндотоксины активируют комплемент по альтернативному пути (табл. 8.1).

Многие факторы вирулентности бактерий (адгезия, колонизация, пенетрация, инвазия, подавление неспецифической и иммунной защиты макроорганизма) контролируются хромосомными и плазмидными генами. R-плазмиды детерминируют не только множественную резистентность к разным антибиотикам, но и их токсигенность. Токсинообразование детерминируется хромосомными генами или различными плазмидами (F, R, Col и др.), содержащими tox-транспозоны или умеренные фаги. Утрата плаз-мидных (в отличие от хромосомных) генов не приводит к гибели бактериальной клетки.

В условиях макроорганизма на фоне химиотерапии может происходить селекция антибиотикоустойчивых маловирулентных штаммов, предсуществующих в гетерогенной популяции. Механизм селекции осуществляется при отборе авирулентных и высоковирулентных штаммов.

Инфекционный процесс может протекать в различных клинических формах. Их проявления обозначают специальными терминами.

Сепсис — генерализованная форма инфекции. Характеризуется размножением возбудителя в крови вследствие снижения иммунных механизмов. При возникновении вторичных гнойных очагов во внутренних органах развивается септикопиемия, а при массированном поступлении в кровь бактерий и их токсинов может развиваться бактериемический или токсико-сеп-тический шок. Одной из стадий в патогенезе некоторых инфекционных болезней являются бактериемия и вирусемия. Они отличаются от сепсиса тем, что возбудители не размножаются в крови, а кровь выполняет транспортную функцию для микроорганизма. При некоторых протозойных инфекциях наблюдается циклическое размножение в крови паразитов (малярия, трипаносомоз).

Инфекционное заболевание, вызванное одним видом микроорганизмов, называют моноинфекцией, а двумя или более видами (многие респираторные инфекции, внутрибольничные инфекции) — смешанной (микст-)инфекцией. От смешанных инфекций отличают вторичную инфекцию, когда к первоначальной, основной, уже развившейся инфекционной болезни присоединяется другая, вызываемая новым возбудителем (на фоне брюшного тифа может возникнуть пневмония, бактериальная или вирусная). Ре инфекция — повторное заражение тем же возбудителем (после некоторых заболеваний стойкий иммунитет не образуется). Если инфицирование тем же возбудителем происходит до выздоровления, возникает суперинфекция .

Иногда клинические симптомы болезни появляются вновь без повторного инфицирования — за счет активации оставшихся в макроорганизме возбудителей (возвратный тиф, остеомиелит, сыпной тиф, болезнь Бриля). В таких случаях говорят о рецидиве болезни. Инфекционное заболевание может сопровождаться полным набором характерных для него симптомов (манифестная форма) либо симптомы заболевания могут быть слабо выражены (инаппарантная форма) или протекать с неполным набором симптомов (абортивная форма). Иногда после перенесенного заболевания формируется реконвалесцентное носительство, когда физиологические показатели здоровья возвращаются к норме, но больной продолжает выделять жизнеспособных возбудителей.

8.2. Основные эпидемиологические понятия

Эпидемиология — это наука, изучающая условия возникновения и механизмы распространения эпидемического процесса, а также совокупность противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение и снижение инфекционных заболеваний, циркулирующих в человеческом коллективе.

Эпидемический процесс включает три взаимосвязанных обязательных элемента:

А источник инфекции;

А механизм передачи инфекции;

А восприимчивый коллектив людей.

Исключение любого из перечисленных элементов прерывает эпидемический процесс.

Источник инфекции представляет собой биологический или абиологический объект, являющийся естественной средой обитания, размножения патогенных микробов. Это может быть человек (больной или носитель), животные (больные или носители) и некоторые объекты внешней среды, где при благоприятных условиях (температура, влажность, питательная среда) возможно размножение возбудителей болезни. Болезни, при которых источником инфекции является человек, называются ант-ропонозами; если источником инфекции являются животные, — зоонозами; а в тех случаях, когда болезнетворный микроб размножается в окружающей среде, болезни называют сапронозами. У сапронозов первый и второй элементы эпидемической цепочки как бы сливаются воедино.

Известный российский ученый Л. В. Громашевский разработал закономерность механизма передачи инфекции из инфицированного организма в неинфицированный, связал механизм передачи инфекции с локализацией патологического очага в инфицированном организме и на этой основе разработал классификацию инфекционных болезней, принятую во всем мире:

А группа I — болезни с фекально-оральным механизмом передачи (дизентерия, холера и т. д.);

А группа II — болезни с аэрогенным (респираторным) механизмом передачи (дифтерия, корь и т. д.);

А группа III — болезни с трансмиссивным механизмом передачи (сыпной тиф, малярия и т. д.);

А группа IV — болезни с контактным механизмом передачи (сифилис, гонорея и т. д.).

Последователи Л. В. Громашевского расширили разработанную им схему, добавив в нее искусственный парентеральный механизм заражения (шприцы, плохо стерилизованные медицинские инструменты и т. п.), а также вертикальный механизм передачи, при котором возбудитель может через зародышевые клетки передаваться плоду; разделили каждую группу на антропонозный и зоонозный ряд. В рамках одного механизма передачи могут действовать различные пути передачи (пищевой, водный и др.). В рамках пищевого пути передачи могут действовать отдельные факторы передачи (молоко, мясо и т. д.).

Третий элемент эпидемического процесса составляет восприимчивость к данной инфекции конкретного коллектива. В понятие коллективной невосприимчивости входят не только иммунная прослойка населения (количество невосприимчивых людей из 100 членов коллектива), но и социальные условия жизни, уровень питания и т. д.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия обычно направлены на все три звена эпидемической цепи: на первый элемент — раннее выявление, диагностика, изоляция (в стационаре или на дому), карантинные меры — дератизация; на второй элемент — дезинфекция в очаге болезни, дезинфекция питьевой воды, обеззараживание нечистот, организация са-нитарно-противоэпидемического режима в медицинских учреждениях, отпугивание и уничтожение членистоногих переносчиков болезней (инсектициды и репелленты, противомоскитные сетки); на третий элемент — плановая и по эпидемиологическим показаниям активная иммунизация, экстренная (применение антибиотиков) и пассивная иммунизация.

Это общая схема, но при каждой болезни медицинская служба делает различные акценты. Например, при борьбе с дизентерией (и большинством кишечных инфекций) акцент противоэпидемических мероприятий смещается на второй элемент эпидемической цепи, при борьбе с дифтерией — на третий элемент (массовая вакцинация), что, конечно, не исключает воздействия и на другие элементы эпидемического процесса.

Интенсивность эпидемического процесса выражается в интенсивных показателях заболеваемости (смертности): количество заболевших (умерших) на 10 ООО (или 100 ООО) населения с указанием названия болезни, территории и исторического отрезка времени.

Эпидемиологи различают три степени интенсивности эпидемического процесса.

Спорадическая заболеваемость — обычный уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в данный исторический отрезок времени (например, заболеваемость брюшным тифом в городе N. в 1988 г. составила 2 на 100 000 населения).

Эпидемия — уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень спорадической заболеваемости (например, заболеваемость брюшным тифом в городе N. в 1976 г. составила 200 на 100 000 населения).

Пандемия — уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень эпидемий. Как правило, такой высокий уровень заболеваемости трудно удержать в рамках определенного географического региона, и заболеваемость обычно быстро распространяется, захватывая новые и новые географические зоны (например, пандемия холеры, гриппа и др.). Не исключена возможность пандемии какого-либо заболевания в строгих географических рамках. Например, пандемия сыпного тифа в период гражданской войны в России (1918—1922), которая не вышла за границы России.

Эндемия — не.характеризует интенсивность эпидемического процесса. Это понятие включает в себя относительную частоту заболевания данной нозологической формой на данной географической территории. Различают эндемию природно-очаговую, связанную с природными условиями и ареалом распространения переносчиков и резервуаров инфекции (например, желтая лихорадка, чума и др.), и эндемию статистическую, обусловленную комплексом климатогеографических и социально-экономических факторов (например, холера в Индии и др.).

Конвенционные (карантинные) болезни — наиболее опасные болезни, склонные к быстрому распространению. Система информации и меры профилактики в этих случаях обусловлены международными соглашениями (конвенцией). Это касается, например, чумы, холеры, оспы, желтой лихорадки.

Глава 9 УЧЕНИЕ ОБ ИММУНИТЕТЕ

9.1. Сущность и роль иммунитета

Под иммунитетом (от лат. immunitas — освобождение, избавление от чего-либо) в биологии и медицине понимают комплекс реакций организма, направленных на сохранение его структурной и функциональной целостности при воздействии на организм генетически чужеродных веществ, как поступающих извне, так и образующихся внутри организма. Для поддержания и сохранения постоянства внутренней среды организма, так называемого гомеостаза, у позвоночных сформировалась специальная иммунная система, состоящая из лимфоидной ткани. К генетически чужеродным веществам от